Pedido de Lentillas

¿Necesita reponer sus lentillas?

Rellene el formulario para encargarlas. Nosotros nos pondremos en contacto con usted indicándole cuándo puede pasar a recogerlas.

Al final del formulario encontrará una palabra que tendrá que escribir en el recuadro que aparece al lado. Esto es simplemente una forma de asegurarnos que el formulario es rellenado por una persona, y no por un robot de internet.

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Lentilla para el ojo
derecho
izquierdo
ambos ojos
Tipo de lentilla
diaria
mensual
convencional (1 año)
¿Cuántas necesita?
para un mes
para 3 meses
para 6 meses
Observaciones Escriba aquí cualquier aclaración que quiera hacernos llegar.
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